• 关于老年病人诊疗的思考
  • 发布时间:2019-02-15 17:02     信息来源:

  生命的本质必然由健康走向衰退(躯体失能、失智)、衰竭(器官功能抵达极限),作为一名老年病人,总是期望每一种病痛都能有相应的治疗方法,拥有可替换的关节、清晰的视线、具有生命力的心脏等可以让自己无痛苦,活得更久。医学技术的快速发展为人类的健康提供了强有力的手段,但医学不等于技术[1],是否医疗技术可实现的,医生都需要为病人去做?面对老年人的病痛,究其原因是由于“致病因素”还是由于“正常衰老、老化”所致?如何平衡技术与人体自然力的关系?是以“病为中心”还是以“病人为中心”[2]?如何驾驭好技术的方向盘,不以追逐技术为目的?如何校正我们的目标——从单纯的治病,到预防疾病,到提高生命质量?对于我国社会严重老龄化的今天,这些都是临床医师亟需提高的认识。

  1老年病人的若干特点

  老年病,即由于衰老引起的一系列增龄相关疾病(age-related diseases)及伴随的相关问题,包括生理性衰老和疾病引起的问题[3]。生理性衰老如听力、视觉减退、骨质疏松、排尿困难、排便困难、关节活动受限、活动气短等。疾病引起的相关问题如心脑血管疾病、肿瘤、骨折、内分泌代谢疾病、脑缺血性认知障碍等。这些疾病可以使衰老现象提早出现,导致老年人寿命缩短。老年病的产生存在着个体间的高度异质性,临床医生需要重视和关注老年病的临床特点,予以最适宜的处置。

  1.1老年人自然衰老与病理改变相互交错

  老年人机体的退行性改变具有普遍性、积累性和渐进性。随着增龄,除了老年人自身的调节机制变得不敏感、不精确、缓慢以外,各脏器功能的退化也是不以人的意志为转移的。例如,标志肺功能的用力呼气一秒量(FEV1)在25岁以后每年以0.03升的速度下降,70岁较25岁时下降50%。心脏30岁后每增长1岁,心输出量减少1%。标志肾功能的内生肌酐清除率30岁后每年降低1ml/min/1.73cm2。脑细胞的数量自40岁后每年减少1万个。50岁后人体肌肉质量每年下降1%~2%。胃肠道在60岁时约50%已发生胃粘膜萎缩性改变。老年人的味觉、听力、膀胱、排便功能更是每况愈下[4]。老年人在渐进性的老化过程中,生理的衰老和病理的变化有时难以区分,当老年人机体退行性改变达到一定阶段,其器官的功能实际上已处于衰竭的边缘时,一个小的应激反应,就可能让原先尚可维持平衡状态的机体发生“崩溃”。一位93岁的老人平素生活自理,玩牌总是赢钱,但一次不慎摔跤,股骨颈骨折,竟然一周内即死亡。一位98岁的医生,每周五天仍可出诊为病人诊察,因参加中央电视台的节目录制,打破了原有的生活规律,一周内在睡眠中安静地长眠不起。同时老年人也常常起病隐匿不典型,例如,老年人的肺炎常常不咳嗽、不发烧,血象不高,而只是表现为不吃饭、没精神、没力气,人蔫了。老年人的急性心肌梗死,可完全没有疼痛,而仅表现为晕倒、气短、血压降低。有调查显示,人群中无痛性心肌梗死占7%,而老年人中占20%~80%;人群中缺少“三多一少”典型糖尿病症状的人为15%,而老年人中占52.8%。老年人化验显示脓尿的下尿路感染者大多缺乏尿频、尿急、尿痛症状[5]434

  1.2老年人多病共存,相互激恶,极易发生并发症

  原卫生部的一项调查显示,60岁~69岁组老年人平均患有独立疾病7.5种,70岁~79岁组为7.8种,80岁~89岁组为9.7种,没有一例老年病人仅患有一种疾病[6]11。多病共存的表现形式主要是多系统疾病同时存在,如一位老年病人可同时患有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肾功不全、贫血、血小板减少等疾病。也可以是同一个系统的多种病变,如同时存在冠心病、肺源性心脏病、瓣膜病及心脏传导系统的退行性病变。另外,老人患病后常可发生多种并发症。如一位88岁老人发生脑出血,顺利度过脑水肿期,无功能缺失,但是发生了快速房颤,接着就是心力衰竭。刚刚控制了心力衰竭,又因卧床继发了肺炎,出现低氧血症,进入ICU抢救,做了气管切开。原本恢复很好的脑出血却因为一段时间的血压偏低而诱发脑低灌注、脑缺血,又发生了完全偏瘫,可谓一关一关闯,一波未平一波又起。各种并发症依次发生,这就是老年人的特点。一位70岁平素体力很好的主动脉瓣病变老人,换瓣手术顺利完成,心脏瓣膜和心脏功能恢复良好。但病人出现了幻觉、谵妄,给予精神药物治疗有效,但出现了昏睡、思维混乱、低血压。因为昏睡无法进食,卧床不起,又出现肺内感染、呼吸困难、水肿。家属极其不能接受这一现实,经过医生细致地微调各种药物后方逐渐恢复正常。常见老年人感冒、呕吐无法进水或应用退热药大汗导致血压降低,随即脑梗、心梗同时发生。这种情况对年轻人都不是问题,但老年人各脏器功能已经处于失常的边缘,因此稍有不慎可能就会“全线崩溃”,出现多脏器功能衰竭。可谓医生手术很成功,病人比术前更难受。

  2老年病人诊疗的思考

  2.1老年病人更要注重健康管理,综合评估

  如上所述,基于老年病人的身体状况,是防患于未然,还是亡羊补牢?对于这座将要“坍塌的大楼”,临床医生不仅仅治疗疾病,更要做好老年病人的“健康管理(managed care)”工作[7],即以控制健康危险因素为核心,做到疾病一、二、三级预防。芬兰于20世纪70年代开始了慢性疾病健康管理模式研究,美国开始于20世纪90年代,我国慢性疾病管理虽已开展,但正如胡大一教授[8]反复强调的:目前治疗链仍存在断裂,轻预防、重治疗,忽略康复。老年人的一级预防就是没病的时候要注意预防摔倒,避免脱水、警惕低血压等;二级预防是出现脑供血不足以及心绞痛时及时给予治疗,预防发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等;三级预防是当老人已发生了脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病后除了服药,更要注意不可卧床不起,要坚持活动,促进侧支循环建立,保持生活质量,这一点是中国老百姓目前观念最差的部分,不少人以为心肌梗死放了支架后,不论男女老少再也不能工作、不能活动,需要被“养起来”。心力衰竭就是出门要坐轮椅,说话也要轻声细语的了。1802年康复的鼻祖,英国医生Willian Heberden[9]发现心绞痛的病人,每天锯木材半小时,心绞痛几乎治愈。哈佛大学的心理学家艾伦·朗格教授[10]在《专注力是与岁月对抗的力量》中阐述了其针对七八十岁老年人进行的科学研究,研究前他们几乎都是家人陪着来的,老态龙钟、步履蹒跚。研究设计让这些老人独立生活7天,言行举止要“活到20年前”。研究结束时局外人看到他们试验前后的照片几乎不敢相信自己的眼睛。他们的视力、听力、记忆力都有了明显的提高,步态、体力都有了明显改善。研究结论是:衰老是一个被灌输的概念,老年人的虚弱、无助、多病,常常是一种习得性无助,而不是必然的生理过程。如果老年人对自己的生活有更多的控制权,由自己决定娱乐节目,自己照顾房间里的植物,就会比那些被全方位照顾的老人更加快乐、年轻和长寿。这也是我们所提倡的三级预防的重要目标及作用。

  临床医生除了要注重传统医学中的病史询问、体格检查和辅助检查等,老年病人遇到的健康问题远比其他成年人多而复杂,表现也多样化,为了能更好、更全面地反映老年人生理功能、心理及社会方面的问题,以发现老年人潜在的问题,1987年美国国家健康研究院制定了老年人综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)[5]448,在西方国家已得到广泛的应用。通过老年人的健康状况综合评估,可以改善老年人的生活质量和存活率。有研究发现,对老年人健康状况的综合评估,可减少住院率26%、再住院率12%、死亡率14%,认知功能改善47%、体能改善72%,并且可以减少出院后的损伤发生率和推迟残疾发生时间及降低医疗费用等[6]18

  老年人综合评估包括一般情况评估、躯体功能状态评估、平衡与步态评估、营养状态评估、精神心理状态评估、衰弱评估、肌少症评估、疼痛评估、睡眠障碍评估、视力障碍评估、听力障碍评估、口腔问题评估、尿失禁评估、社会支持系统评估等18项评估[11]。综合医院临床医生可采用不同版本的老年综合评估软件完成评估工作,CGA不单纯是评估,也包括评估后的处理,实际上是实现整体医学的好方法。

  2.2老年病人必须注重医学整体观和整合观

  对于老年病人的疾病诊治,局部看到的结果尽管是科学的,但只有整合到整体中得出的结论才更真实,即要求医生不能研究“大树的枝芽、茎叶而忽略滋养它的根、干”。对于患病的个体,尤其是老年病人,我们更需要从整体角度去分析和处理他们存在的问题。一位93岁的老人发生急性机械性肠梗阻,如果是年轻人肯定应该尽快手术解除梗阻,以免肠坏死。但一位看似重要脏器都没有什么疾病的93岁老人,一个全麻的手术打击就可能使他难以走出ICU。医生经过反复斟酌,每日严密观察、认真对待、细致入微地处理各种问题,尽最大可能地为病人解除了肠梗阻,未做手术,十天后病人顺利出院。如果手术,即使侥幸存活也不会这么顺利。

  现代医学专科的细分、专业的细化,使临床各专科的诊疗技术都朝着更加高精尖的方向发展,但也引发了自身难以克服的问题,医生知识碎片化,门诊老年病人被一个一个科室推出:“什么问题我也不清楚,反正不是我科疾病。”住院病人只要有非本专科的问题,无论大小、简单与复杂,均要请其他专科医生会诊,临床上这种现象已经蔚然成风、理所当然,病人成了器官、疾病成了症状、临床成了各项检查、检验结果的堆积,心理与躯体分离。因此,整合医学是发展的必然,整合不是否定专业化,专业细分和专科细化推动了医学的发展和进步,使人们对生命和疾病的认识更加具体化、细致化、实证化,这恰恰是整合的前提和基础,否则整合医学犹如无米之炊、无本之源[12]。整合医学是要用人的整体、全局观点来整合技术还原论取得的微观成果[13],而绝不是像拼图一样各个科分别解决自己的问题而完成“拼图”,结果造成老年人大把大把地服用各科的各种药物,而无人关心老年人这一大把药是否吃得进去?药物是否有相互作用问题?是否解决了老年人当下的主要问题?没有把老年病人的意愿、目前的状况与现有的知识和经验进行整合。我们要对老年人各种无意义的检查、治疗说“不”,用药会做“减法”,处理病人要身心并重、医护并重、防治并重[14]。一位老年病人身上有多种疾病,目前的主要问题是什么,哪些是急需解决的,哪些是可滞后考虑的甚或不予理睬的都要清清楚楚。例如,一位78岁严重心力衰竭、非常虚弱的老人住院检查中发现了肝癌,家属要求积极治疗,去除病灶。肝胆外科医生建议手术切除,介入医生建议介入栓塞治疗。此时病人没有疼痛、没有出血,我们决定对其不予处置,病人顺利存活了两年,死于心力衰竭。相反,如果给予肝癌手术等治疗,该患者心脏功能难以承受,即使手术成功,病人手术的创伤、术后的恢复也很难康复,两年的生活是在痛苦中度过,当然得不偿失。老年病人的预期寿命不长,所以关注他们的生活质量比关注他们的疾病、延长寿命更为重要。

  3老年病人的处理

  3.1“老年病”哪些该治,哪些不必治疗

  老年医学是一门大学问,是最要求个体化处理的科学。对于衰老,即老年退行性改变,如无力、上楼气短,记忆力下降,皮肤瘙痒、便秘、尿失禁,无食欲的处理只能是“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。尽量改善老年人的生活质量,达不到理想效果的也只能“服老”,接受现实。老年人关节退行性病变,颈椎、腰椎退行性病变是给生活增加了痛苦,外科医生推荐手术治疗改善生活质量。但手术是否获益?术后卧床、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄等风险都是问题,对于老年人都需要个体化考虑风险获益比,不可唯手术治疗至上。

  樊代明院士[15]提出:用科学理论帮扶医学,但不能用之束缚医学;用科学数据助诊疾病,但不能用之取代医生;用科学共识形成指南,但不能用之以偏概全。这正是指出了当前我国医疗的偏颇之处。一些医生常常把临床路径、诊治共识、指南挂在嘴边:“按照指南,就应该……”处理病人不分年龄,不分身体状况。80岁~90岁的老人,血压160mmHg,血糖7.5mmol/L,总胆固醇5.8mmol/L 就大惊小怪,惊呼“三高”了,要赶快控制到140/80mmHg以下。主动脉有钙化,颈动脉有斑块,狭窄<50% 也是大动干戈,如临大敌,告知不处理斑块就会掉下来堵塞血管。老人没有“病死”,也被“吓死”了,增加了不少医源性的焦虑情绪。而不懂或忽视老年人更大的风险是血压低而不是血压高造成重要脏器的血液灌注不足,低血糖而不是高血糖会引发昏迷甚至死亡。更何况目前大多数疾病的诊治共识或指南并不适用于老年人,因为针对老年人的临床研究不多,依据不足,如2011年发布的《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》明确指出,≥90岁老年人的理想血压以及降压治疗的效果还有待研究[16]。2016年《中国成人血脂异常防治指南》指出,因尚没有≥80岁老年人的临床研究,所以老年人他汀药物治疗靶目标值不做特别推荐[17]

  3.2老年病人过度医疗问题

  下述案例值得临床医生思考。

  老年女性84岁,因为头晕半年,近期略有加重而入住当地二甲医院。既往高血压病20余年,平素血压控制较好,无糖尿病,无心、脑血管病史,从无胸痛病史。生活自理,承担家务以及无电梯上下4楼无困难。食欲、尿便、睡眠均好。查体:血压146/60mmHg,心率68bpm;心电图正常;脑CT提示腔隙性脑梗塞, 颈动脉、椎动脉超声示有斑块,局部狭窄<50%。诊断:脑供血不足。处置:医生介绍脑动脉有斑块了,心脏血管也可能有问题,一起检查一下吧。因此,行冠状动脉造影,果然三支血管都有病变,前降支最重,狭窄近90%,决定给予治疗。但多次尝试不成功。为此转入当地最大的三甲医院行冠脉造影,经过一番努力后成功完成冠状动脉前降支支架治疗。但回到病房仅2个小时就出现呼吸困难、血压不稳定,被告知是被疏通的血管内斑块掉到血管远端,堵塞了血管末梢,造成心肌坏死,室间隔穿孔了。随即给予主动脉内球囊反搏(主动脉大血管内放一个球囊,病床旁一个大机器不停歇地运转着治疗维持血压)治疗。12天后行小切口完成了穿孔室间隔的修补术,手术成功,送入ICU。术后恢复顺利,几天后搬出ICU回到普通病房。不幸的是着凉感冒,随即肺炎,给予抗生素治疗,但随后出现肝功损害,给予保肝治疗后又出现肾功异常,最终血滤,反复调整抗生素等,共住院近2个月,自费部分花费20几万,最终多器官功能衰竭,死亡。病人家属无奈地说:“我妈的病治好了,人没了……”

  临床医学的进步体现在单个疾病的诊疗规范上,针对老年病人的诊治与普通病人不同,既要从慢性病诊治进展中获益,也要考虑到老化、共病、衰弱、残障带来的异质性。作为一名医生,可以成为“大师”,也可能成为“工匠”。其差别在于,前者有思想、有方向,更注重人本身;而后者只是精确地做一件事情,重视病而忽视了人。专科单病种模式为主导的治疗,对于疾病本身而言可能是一个较好的治疗模式,但对于共病、高龄的老年人而言,却未必是最好的选择。对于上述案例中存在的问题临床并不少见。一位78岁老人体检发现一个小肝癌,顺利手术切除却未能出院,死于并发症。一位80多岁老人一个并不复杂、不大的疝气手术,术后各种并发症依次出现,迁延不愈达数月,苦不堪言。对于老年人由机体老化带来的生理或者是病理改变,医生是否有必要积极干预?或将各种治疗方案简单地叠加?还是在保证病人治疗安全的情况下,以病人能维持最佳生活状态为治疗目标?临床医生要慎重思考医学的边界问题,常言道:外科医生要知道什么时候不做手术,而不是见到结节就要切。结果老人的疾病是制服了一些,但同时又制造出许多其他的疾病。上述病例医生追求了科学的满足(打通狭窄的血管),而忽略了人类的满足,人类的需要,即该患者完全没有心肌供血不足的表现,完全没有必要打通心脏冠状动脉的血管,属医疗过度。

  面对越来越庞大的老年人群,医生在掌握自己专业技术的同时要充实全科医学、老年医学的知识,这样才能充分掌握老年病人的特点,全面细致地做好评估和管理,多病共存时注意解决老年病人急需解决的问题,权衡利弊,当老人的预期寿命已不长时不需要把存在的每个疾病都治疗得样样标准,而是应该以减轻痛苦为目标,制定个体化、人性化、符合老人意愿的最适宜的临床决策,真正实现整合、整体医学模式,用好现代医疗技术,为老年人服好务。